Was ist eine Nachbesprechung?
Eine Nachbesprechung (Post-Incident Review) fragt nach einem Vorfall, was geschah, was half und was sich ändern muss. Mit Kennzahlen wie der Zeit bis zur Erkennung sehen Sie, ob das Team besser wird.
Eine Hochschule war drei Tage lang ohne Anmeldesystem. Danach will die Leitung wissen: Wie lange dauerte es, bis wir es merkten? Und wie lange, bis es wieder lief?
Am Ende dieser Lektion
Notiz
Ich kann aus den Zeiten eines Vorfalls die Zeit bis zur Erkennung und bis zur Behebung ausrechnen.
Schlüsselwörter
| Begriff | Was er bedeutet |
|---|---|
| Nachbesprechung | ein Gespräch nach dem Vorfall über Ursache und Lehren |
| Zeit bis zur Erkennung | die Zeit vom Beginn des Vorfalls bis zur Entdeckung |
| Zeit bis zur Behebung | die Zeit von der Entdeckung bis zur Lösung |
| Kennzahl | eine Zahl, an der man Fortschritt abliest |
| Ursache | der Grund, aus dem der Vorfall möglich war |
| Maßnahme | eine Änderung, die einen gleichen Vorfall verhindern soll |
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Drei Zeitpunkte sind genug
Jeder Vorfall hat drei Zeitpunkte: Wann begann er? Wann wurde er entdeckt? Wann war er behoben?
Aus ihnen folgen zwei Zeiten. Die Zeit bis zur Erkennung ist Entdeckung minus Beginn. Die Zeit bis zur Behebung ist Behebung minus Entdeckung.
Ein Beispiel: ein Vorfall, zwei Zeiten
| Angabe | Uhrzeit | Rechnung | Minuten |
|---|---|---|---|
| Beginn | 02:11 | ||
| Entdeckt | 09:40 | 09:40 minus 02:11 | 449 bis zur Erkennung |
| Behoben | 11:10 | 11:10 minus 09:40 | 90 bis zur Behebung |
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Zwei Uhrzeiten in Minuten umrechnen und abziehen
echo "02:11 09:40" | awk '{split($1,a,":"); split($2,b,":"); print (b[1]*60+b[2]) - (a[1]*60+a[2])}'Hier angezeigt, nicht ausgeführt. Erstellen Sie ein kostenloses Konto, um „Ausführen“ zu drücken und ihn im Terminal Ihres eigenen Labs einzugeben.
Dieselbe Rechnung in Python
python3 -c "print((9 * 60 + 40) - (2 * 60 + 11))"Hier angezeigt, nicht ausgeführt. Erstellen Sie ein kostenloses Konto, um „Ausführen“ zu drücken und ihn im Terminal Ihres eigenen Labs einzugeben.
Ein Durchschnitt zeigt, ob das Team besser wird
Ein Vorfall sagt wenig. Viele Vorfälle zeigen einen Verlauf. Addieren Sie die Zeiten und teilen Sie durch die Zahl der Vorfälle.
Sinkt der Durchschnitt von Quartal zu Quartal, wird das Team schneller. Rechnen Sie in ganzen Minuten und runden Sie ab.
Ein Beispiel: der Durchschnitt aus drei Vorfällen
| Vorfall | Zeit bis zur Erkennung | Zeit bis zur Behebung |
|---|---|---|
| 1 | 60 Minuten | 30 Minuten |
| 2 | 10 Minuten | 45 Minuten |
| 3 | 200 Minuten | 75 Minuten |
| Summe | 270 Minuten | 150 Minuten |
| Durchschnitt (Summe geteilt durch 3) | 90 Minuten | 50 Minuten |
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Ein häufiger Fehler
Warnung
Viele glauben, eine kurze Zeit bis zur Behebung zeige guten Schutz. Doch das Team kann in einer Stunde lösen, was drei Wochen unbemerkt lief. Messen Sie darum beide Zeiten. Die Erkennung ist oft der größere Teil.
Fragen Sie nach Ursache, nicht nach Schuld
In der Nachbesprechung geht es darum, was das System möglich machte, und nicht darum, wer sich geirrt hat. Sonst schweigen die Leute beim nächsten Mal.
Jede Maßnahme bekommt eine verantwortliche Person und ein Datum. Eine Maßnahme ohne beides geschieht nie.
Weiterführend
Denken Sie sich drei Vorfälle mit Beginn, Entdeckung und Behebung aus. Rechnen Sie beide Durchschnitte aus.
Sagen Sie in einem Satz, welche Maßnahme Sie zuerst treffen würden und welche Zeit sie verkürzen soll.